Este artículo es una transcripción sintetizada del episodio 38 de Sitkotalks, que puede visualizarse íntegramente en Youtube:
Sebastian: Bienvenidos a otro episodio de Sitkotalks. Hoy vamos a hablar sobre un síndrome muy particular que afecta principalmente a atletas de resistencia, específicamente aquellos que participan en deportes caracterizados por flexiones repetidas de cadera. Nuestro invitado de hoy es Jem Arnold, fisioterapeuta con base en Canadá, muy bien versado en este tema y que actualmente está realizando su doctorado sobre esto. Creo que es la persona perfecta para hablar sobre este síndrome en particular. Muchas gracias, Jem, por aceptar mi invitación.
Jem: Gracias por la invitación, Sebastian. Creo que será interesante hablar sobre esto. Por supuesto, siempre es bueno difundir más información para atletas y pacientes que puedan estar ahí fuera, así como para los sanitarios.
Hablando de atletas y pacientes, creo que este es el tipo de episodio que no verán muchas personas, pero aquellos que lo vean estarán muy interesados en lo que vas a decir aquí. Así que empecemos con algunas preguntas básicas. Primero, ¿cómo definirías el síndrome de la arteria ilíaca, o más específicamente, la endofibrosis de la arteria ilíaca, el término técnico? ¿Y por qué dirías que las personas principalmente afectadas por esto son atletas de resistencia, como ciclistas o corredores?
Sí, probablemente lo primero que tenemos que hablar es qué es esta condición porque tiene varios nombres. Yo suelo llamarlo limitaciones de flujo en las arterias ilíacas o FLIA como una abreviatura cómoda. Pero también se le conoce como endofibrosis, como has dicho, o puede llamarse síndrome ilíaco del ciclista. Hay varios nombres, pero todos se refieren a lo mismo.
Es una condición que afecta predominantemente a ciclistas, donde el flujo sanguíneo está limitado durante el ejercicio a través de la arteria ilíaca. No vamos a entrar en los detalles, pero la arteria ilíaca es la principal arteria que lleva sangre y oxígeno a los músculos de las piernas que están trabajando. La arteria ilíaca se convierte en la arteria femoral, así que es bastante importante cuando hablamos de deportes de resistencia. La razón principal por la que afecta a ciclistas o a otros atletas en posiciones similares, como patinadores de velocidad, es que es una condición mecánica. Es decir, está relacionada con la posición corporal que toman los ciclistas, esa posición flexionada de cadera hacia adelante, la posición aerodinámica agresiva.
Y así, cuando estamos en esa posición comprimida de cadera flexionada, estamos pensando en la arteria ilíaca dentro del espacio pélvico. Así que no estamos ni siquiera en las piernas todavía, estamos en la pelvis. Y cada vez que pedaleamos o damos un paso, estamos contrayendo músculos y comprimiendo estructuras en esa área. Por eso se ve más a menudo en ciclistas, y por eso a veces lo llamamos síndrome ilíaco del ciclista, aunque también se ha observado en corredores, especialmente porque hay muchos corredores de alto nivel, y menos frecuentemente en otros deportes como el rugby, porque todos estos atletas también están dando zancadas y contrayendo músculos.
Imagina que un ciclista ha notado, durante las últimas semanas o meses, una disminución en la potencia durante su entrenamiento, dolor durante el pedaleo, etc. ¿Cómo diferenciarías este síndrome de la vasta gama de lesiones musculares o tendinosas que pueden ocurrir en el cuerpo del ciclista?
Desafortunadamente, una de las dificultades de esta condición es que es difícil de diferenciar. Para resumir, los síntomas característicos de esta condición son limitaciones en el flujo sanguíneo de la arteria ilíaca hacia los músculos en actividad durante el ejercicio. Es todo sobre la relación entre la oferta y la demanda: a mayor intensidad de ejercicio, mayor demanda energética. El cuerpo intenta suplir esa demanda con oxígeno a través del flujo sanguíneo. En estos atletas, debido a esta compresión estructural y limitación de la que he hablado, hay una limitación prematura en el suministro, lo que significa que los músculos quedan en un estado desoxigenado, produciendo síntomas de quemazón, pesadez, fatiga, etc., que pueden confundirse con fatiga muscular normal o lesiones comunes.
El proceso de diagnóstico realmente comienza con la historia clínica y el entendimiento del contexto del paciente. A menudo, el paciente habrá tenido síntomas que empeoran gradualmente y habrán buscado otros tratamientos sin éxito, lo que puede hacer sospechar de una causa vascular.
Es una condición rara, por lo que es correcto investigar primero las lesiones musculo-esqueléticas más comunes antes de sospechar de una limitación de flujo. Es una condición que está ganando más reconocimiento, especialmente entre atletas profesionales que han discutido su diagnóstico y el largo proceso de investigación que conlleva.
¿Es la presentación usual bilateral o normalmente hablamos de una sola pierna afectada?
Generalmente es unilateral. Suele ser en una pierna, a menudo la pierna izquierda. No sabemos exactamente por qué, pero es más común. Esta asimetría ayuda en el diagnóstico porque podemos comparar la pierna afectada con la no afectada. No parece estar relacionado con la dominancia de la pierna, al menos no completamente. Hay muchas variaciones anatómicas individuales y no todos los atletas en la misma situación desarrollan FLIA, lo que sugiere que hay factores predisponentes específicos en juego.
Es bastante curioso observar que la compresión es mayor en el lado no dominante. Esto no parece estar directamente relacionado con la dominancia de la pierna, al menos no completamente. Entonces, ¿por qué suele ser más frecuente en la pierna izquierda? Aún no lo sabemos con certeza.
Por supuesto, existen asimetrías anatómicas. Todos tenemos diferencias en la elasticidad de nuestras arterias, en la longitud de estas, o incluso en el recorrido que toman alrededor de otros tejidos. Hay muchas variables en juego. En mi opinión, no es suficiente que un atleta esté siempre en una posición de carrera agresiva para desarrollar FLIA (Síndrome de Atrición de la Arteria Iliaca Externa). Esto sugiere que deben existir otros factores de riesgo predisponentes.
¿Por qué dos atletas en el mismo equipo, con el mismo tipo de bicicleta y un volumen de entrenamiento similar, desarrollan resultados diferentes? Uno puede presentar FLIA mientras el otro no. Esto apunta a que ciertos factores anatómicos desfavorables predisponen a algunos individuos. Es importante recordar que esta es una condición rara, y no todos los atletas están en riesgo. Nuestra misión es entender mejor estos factores de riesgo y detectar, diagnosticar y tratar la afección lo antes posible.
Cuando un atleta busca atención médica, el proceso de diagnóstico incluye varios pasos. En mi caso, como fisioterapeuta, realizo pruebas de cribado en mi clínica, especialmente con atletas amateurs en Vancouver, Canadá. Sin embargo, he trabajado con expertos internacionales en los Países Bajos, Reino Unido, España y Estados Unidos. Seguimos un criterio diagnóstico claro, desarrollado hace dos décadas por mi difunto supervisor, el Dr. Hoof Schapp.
El proceso comienza con una exhaustiva toma de historia clínica: se analizan antecedentes médicos, lesiones previas y el historial de entrenamiento. Generalmente, esta condición aparece en atletas con un nivel alto de condición física y un historial de entrenamiento prolongado, ya que el flujo sanguíneo limitado solo se vuelve un factor determinante en niveles muy altos de rendimiento.
El siguiente paso clave es una prueba de ejercicio provocativa. Observamos cómo el atleta reacciona ante distintos niveles de intensidad. Por ejemplo, si los síntomas aparecen después de 5 minutos pedaleando a 300 vatios, realizamos pruebas incrementales para analizar la evolución de los síntomas. Es crucial que la prueba sea específica según el tipo de esfuerzo del atleta (esprints repetidos para ciclistas de montaña o esfuerzos constantes para contrarrelojistas).
Durante esta prueba, monitoreamos varios aspectos:
- Oxigenación muscular mediante espectroscopía cercana al infrarrojo, que nos permite comparar la actividad muscular entre la pierna afectada y la no afectada.
- Presión arterial en los tobillos tras el ejercicio, lo que indica posibles obstrucciones en el flujo sanguíneo.
Si los resultados sugieren FLIA, se procede a estudios de imagen más avanzados, como ultrasonidos, angiografías por resonancia magnética o tomografías computarizadas. Estas pruebas ayudan a identificar las áreas afectadas y a planificar tratamientos.
El tratamiento definitivo es la cirugía reconstructiva de la arteria, especialmente en casos de endofibrosis, donde la compresión crónica causa un engrosamiento de la pared arterial. Sin embargo, antes y después de la cirugía, el tratamiento conservador juega un papel crucial.
Al inicio del diagnóstico, aplicamos medidas simples como el ajuste de la bicicleta. Por ejemplo:
- Modificar la posición de los manillares (elevarlos o usar una potencia más corta) para reducir la compresión.
- Ajustar el sillín (posición hacia adelante o atrás) para optimizar el ángulo de cadera y el reclutamiento muscular.
- Cambiar la longitud de las bielas, optando por modelos más cortos que aumentan el espacio entre la rodilla y el torso, reduciendo la compresión en la cadera.
Estos ajustes pueden minimizar los síntomas sin alterar drásticamente la posición de carrera.
El entrenamiento también debe adaptarse al inicio de los síntomas. Alternativas como intervalos intermitentes o pausas más largas en los intervalos de VO2max pueden ser útiles. Otra estrategia es realizar intervalos cortos dentro de sesiones largas para permitir una mayor recuperación. Personalmente, prefiero los intervalos de alta intensidad realizados de pie, ya que tienden a reducir los síntomas y permiten un mejor rendimiento cardiovascular al involucrar todo el cuerpo. Esto maximiza el estímulo en el corazón y los pulmones, los principales impulsores del rendimiento en resistencia.
El tratamiento conservador tiene límites. La progresión de la condición no puede detenerse salvo evitando el dolor y la actividad, algo inviable para ciclistas profesionales. Por eso muchos optan por la cirugía, que, aunque mayor y compleja (incluyendo arterias principales), tiene altas tasas de éxito y satisfacción. Actualmente, estamos trabajando en optimizar el retorno al deporte tras la cirugía, dado el exigente marco de tiempo que enfrentan los atletas para volver a competir.
Tras la cirugía, el manejo conservador es esencial para el retorno progresivo al entrenamiento y la competición. Aunque existe poca información sistemática sobre esta etapa, hemos revisado la literatura para proponer directrices claras. Entre las estrategias destacan modificaciones específicas en el entrenamiento y ajustes en la posición para evitar recaídas.
El proceso depende de los hallazgos quirúrgicos, pero generalmente las primeras 6 semanas se enfocan en la curación vascular, sin ejercicio, solo actividades diarias graduales. Luego, de la semana 6 a la 12 o 16, se incrementa el entrenamiento de forma progresiva:
- Primero volumen: Iniciar con entrenamientos cortos, baja intensidad (zona 2) y posiciones erguidas para reducir la presión en la arteria reparada.
- Frecuencia: Incrementar sesiones gradualmente.
- Intensidad: Introducir esfuerzos de alta intensidad después de la semana 12-16.
A partir de la semana 16, con 8-10 semanas de entrenamiento consistente, se puede considerar el retorno a la competición, dependiendo de los objetivos y la temporada. Sin embargo, muchos atletas afirman que habrían preferido tomarse más tiempo para regresar. El cuerpo necesita no solo sanar el daño agudo de la cirugía, sino también superar las compensaciones que se desarrollaron durante la lesión.
Revertir algunas de las compensaciones lleva tiempo, y es importante mencionarlo. Es común que los síntomas persistan después de una cirugía mientras se retoma el entrenamiento. Esto puede ser aterrador, ¿verdad? Uno podría pensar: “Pasé por todo este proceso y todavía tengo síntomas”. Con suerte, no serán tan intensos o incluso podrían no aparecer, pero es posible que suceda. En cualquier caso, esto es algo esperado.
Lo importante es continuar entrenando de manera controlada, ralentizar el ritmo y evitar sobrecargas. Con el tiempo, los tejidos se recuperan y se reparan gradualmente.
En relación con el síndrome, has mencionado factores genéticos predisponentes que aún desconocemos. Sin embargo, uno de los principales parece ser la carga de entrenamiento, ya que afecta principalmente a atletas profesionales. ¿Qué recomendaciones darías a deportistas en general que desean reducir su riesgo de desarrollar este síndrome mientras entrenan al máximo de su capacidad?
Es fundamental aclarar que no todos los atletas están en riesgo de desarrollar FLIA solo por entrenar. Esta condición parece surgir de una combinación de factores, y es bastante rara. Por lo tanto, en ausencia de síntomas o problemas percibidos, no es necesario tomar precauciones especiales. Haz lo que disfrutes y sigue entrenando.
Si un deportista detecta alguna asimetría, sospecha de problemas o antecedentes familiares de condiciones vasculares, entonces sí hay medidas a tomar. Por ejemplo, ajustar la bicicleta y optimizar la posición. Esto puede generar una retroalimentación inmediata: si el cambio mejora la sensación, es probable que también mejore la sostenibilidad del entrenamiento. Si el ajuste empeora la experiencia, no tiene sentido mantenerlo.
En cuanto a los ciclistas profesionales, quienes priorizan el rendimiento máximo, es lógico que adopten posiciones más agresivas, incluso incómodas. Sin embargo, para la mayoría de los amateurs, una posición cómoda suele ser más beneficiosa a largo plazo.
Otras consideraciones incluyen el tamaño de las bielas, que hoy en día tienden a ser más cortas, y la técnica de pedaleo. Hace años, se promovía mucho la idea de pedalear en círculos, pero las investigaciones indican que esta técnica no mejora el rendimiento. Además, intentar pedalear en círculos puede sobrecargar ciertos músculos, como el psoas, lo que incrementa el riesgo de compresión de la arteria iliaca. Por eso, la recomendación es simple: preocúpate por aplicar fuerza al pedal y deja de lado las obsesiones por la eficiencia del pedaleo.
Respecto a los tratamientos conservadores, aunque son menos conocidos, hay casos exitosos. Algunos atletas han gestionado sus síntomas sin cirugía y han competido al más alto nivel, como en el World Tour, gracias a fisioterapeutas especializados. Sin embargo, existe un sesgo en los reportes, ya que los casos quirúrgicos suelen ser los más graves.
Junto a mi colega, el Dr. Martijn van Hoef, estamos comenzando a analizar datos de pacientes tratados de forma conservadora. Esperamos obtener mejores respuestas en los próximos años para optimizar la gestión de este síndrome y proporcionar mejores alternativas a los atletas afectados.
He visto en redes sociales que algunas personas intentan vincular la FLIA (Endofibrosis Arterial) con el dopaje, especialmente en atletas retirados.
Hay algo de verdad en esto, ya que cargas de entrenamiento más altas pueden aumentar el riesgo de sufrirla, y el dopaje, como la EPO, podría permitir entrenar más intensamente, lo que potencialmente aumentaría el riesgo de desarrollar FLIA. Sin embargo, en mi experiencia clínica, no creemos que el dopaje sea un factor determinante. No hay evidencia suficiente que lo respalde, y el dopaje no es necesario para desarrollar FLIA. A menudo, se necesita una predisposición genética o anatómica, y no todos los atletas dopados desarrollan FLIA.
Es importante no asociar erróneamente la FLIA con el dopaje, ya que esto puede ser perjudicial para los atletas que padecen esta condición. Algunos pueden dudar en buscar tratamiento debido al estigma del dopaje, lo que dificultaría su recuperación. Aunque el dopaje podría empeorar la condición, no es la causa principal. La FLIA puede afectar tanto a atletas profesionales como amateurs, y no todos los que padecen esta condición están dopados.
¿Cómo podríamos resumir esta charla?
Si no se presentan síntomas de FLIA, no hay necesidad de preocuparse. Si los hay, es importante buscar atención médica y primero intentar modificaciones biomecánicas y de entrenamiento. Si no funcionan, se podría considerar la cirugía, pero es un proceso largo y requiere paciencia. En resumen, es fundamental descartar causas comunes como lesiones, fatiga o deficiencias energéticas antes de llegar a un diagnóstico de FLIA. La cirugía es una opción si se confirma la endofibrosis, pero el regreso al deporte debe ser gradual. Necesitamos tanto el tratamiento conservador como el quirúrgico para una recuperación completa.
Este es el objetivo de mi trabajo clínico y doctoral: asegurar que los atletas reciban la información y las herramientas necesarias antes de que la condición llegue a una etapa avanzada.
Muchas gracias, Jem.
Ha sido un placer, Sebastian.